在迷茫中前行 第九章 急诊一日 八 难以置信
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“滴滴滴，滴滴。”
赵浪瞅着刚一接上就开始不断报警的心电监护仪，仔细观察了会上面的波形，然后轻呼口气，沉声道:“完全性房室传导阻滞。这就能解释了。护士，麻烦给他马上吸氧。楚天，麻烦你再做个心电图。我去准备安装临时起搏器。”
“完全性房室传导阻滞？”楚天吓了一跳，慌忙去拿心电图机。
“患者现在什么情况？”一声略显严肃的声音传入正拿着心电图细看的楚天耳中，他讶然回头，发现身旁正站在吴易，却是那名年轻医生没按赵浪所言去找患者家属而是叫来了吴易。
“吴老师，赵浪说是完全性房室传导阻滞，我刚又拉了心电图。”
“完全性房室传导阻滞？”年轻医生凑过头去看心电图，随即不解质疑，“这报告上明明写的只是窦性心动过缓啊，就是心率慢的明显了一些而已。”
“我看一下。”吴易瞅了眼心电监护，心中一动，随即从楚天手中接过了心电图单。
“确实是完全性房室传导阻滞没错。这上面的结论，只是机器自己的判断，你们作为一名医生，需要掌握自己的诊断能力，而不能光靠机器。你们看，这是p波，这是心室（qrs）波群，两者各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。因为心房率依旧是窦律，机器本身尚未能判断出心房律与心室率的脱节，而它计算心房率大致在53次/分左右，所以出的结论是窦性心动过缓，心率53次/分。而实际情况是，完全性房室传导阻滞，心室率42次/分，心室律要慢于心房率10次左右。不要小看这10次的差距，我们知道，心脏的有效输出，要看心室律，42次/分的心室律，肯定会出现明显的血流动力学障碍了。”
“可是吴老师，我看患者的临床表现目前还好啊。没有胸痛，没有气促，也没有晕厥的表现，血压也正常，只是拉了几次肚子、呕吐了两次而已。需要马上进行特别处理么？”
吴易没有马上回答，而是转问楚天:“赵浪呢？他跟你说这是完全性房室传导阻滞，然后就走了？”
“没，赵浪说要安装临时起搏器，去做准备了。”
那名年轻医生呆了一下，随即表示异议:“安装临时起搏器？没这必要吧？虽然这患者是完全性房室传导阻滞，但尚没有明显症状，应该不需要特殊处理，暂时心电监护着也够了。他的呕吐、腹泻症状，应该跟完全性房室传导阻滞无关，而是食物中毒、急性胃肠炎引起的。退一步说，就算因为心室律过慢，安全起见，目前也是首选打只异丙肾上腺素或者阿托品提高他的心室律吧？”
“他有症状。精神不振，嗜睡，回答病史前后明显矛盾像是智力有问题一样，正是他因心律过慢引起脑供血明显不足的表现，而不是因为饮酒的原因。而且，就这心律而言，随时有发生阿斯综合征的危险。”
众人闻言回头，却是赵浪回来了，手中拿着一包东西，显然是做临时起搏的用品。
年轻医生思索了一下，微微红了红脸，回过头来想一想，患者这种明显的精神状态不对劲、答话前言不搭后语，确实很可能是明显脑缺血缺氧的表现，而不是饮酒后发糊涂，因为一直都没有从患者身上闻到严重的酒味，就算喝了酒也不至于到喝醉说胡话的地步。
只是这马上安装临时起搏器，有指征么？年轻医生思索一番决定还是大着胆子提出自己的反对:“我承认，我疏忽了。把脑供血不足的表现当成了饮酒过量后的反应。只是，就算这样，就算还有发生阿斯综合征的危险，目前最佳的措施不是该先试行应用异丙肾上腺素或者阿托品提高心律么？”
吴易笑了一下，问赵浪:“赵浪，我先听听你怎么解释？”
“一般来说，患者的既往病史不明确，暂时不知道他是原先就有完全性房室传导阻滞呢还是临时新发的，首先选择临时以药物提高患者的心室律、缓解因心动过缓引起的症状，然后进一步查明引起完全性房室传导阻滞的诱因，比如电解质紊乱、抗心律失常药物的副作用等等。但有时应用阿托品会使心房率增快，传导阻滞反而加重，诱发阿斯综合征、猝死可能。对急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者异丙肾上腺素通常也应避免使用。这名患者曾说自己有过急性心肌梗死的病史，而房室传导阻滞，又可以掩盖发生心肌梗死时的典型坏死性q波、st段改变，目前从临床表现等看，虽然没有再发急性心肌梗死的依据，但并不能完全排除。所以应用阿托品、异丙肾上腺素都存在一定风险性。最有效最安全的措施，就是安装临时起搏器，而且安装之后我们也有时间来进一步查清他此次发病的病因而不必担心单纯靠抗心律失常药物提高其心室律后仍随时有可能出现的再次心室律下降甚至突发其他恶性心律失常的可能。所以，我认为马上安装心脏临时起搏器才是最恰当的手段。而且临时起搏器，不同于永久起搏器，它安装相对简单易行、费用也便宜很多。”
吴易笑了:“赵浪说的很对，目前情况来说，安装临时起搏器还是首选。不过，安装临时起搏器毕竟也算是一种有创治疗，需要患者家属同意。我们必须先取得家属的同意、授权。”
赵浪转眼看向那名年轻医生，微有疑惑地询问:“患者家属还没来么？”
年轻医生有些心虚地回答:“我还没去找过患者家属，刚先去请吴老师了。”
“哦，那我去找。”赵浪说着，放下手中东西准备离开，却听吴易开口挽留，“等等。小李，还是辛苦你去找一下吧，我跟赵浪还要先商议下治疗方面的事。”
那名年轻医生应了一声，匆匆离开。
吴易轻叹一声，满脸郑重地道:“谢谢你，赵浪。及时发现了一名完全性房室传导阻滞的患者，如果没能及时发现，就这么当成普通的急性胃肠炎治疗，尽管是在观察室，也随时可能出现严重意外，而一旦发生，就是一起严重的医疗过错。更不用说，输液完之后我们很可能就这么放患者回去了，而一旦回去，这患者有极大可能就在院外突发猝死，一条鲜活的生命就会消失。我代表那名首诊的医生，代表我们急诊部，也替患者，谢谢你。”
赵浪连忙摇头:“吴老师，真不用谢我。您真要表扬，就该表扬楚天。正是他在这里尽职负责，才没有漏过这名患者，是他第一时间发现了不对劲。如果没有我，他肯定已经去找您了，说不定现在事情都已处理完毕。”
楚天脸色一红，低声道:“我哪有什么功劳。我都没能弄清诊断，不知道患者到底是啥情况，只是觉得他有些不对劲罢了。赵浪才是真正的功臣。”
“能敏锐地发现患者不对之处，就已经是向一名合格医生迈出一大步了。楚天，你身为规培医生，能做到这个已经很了不起了，肯定值得表扬。当然，不能跟赵浪比，他是怪物。”吴易笑着拍了拍楚天肩膀以示鼓励，随后又朝赵浪道，“赵浪，你就这么急着拿了临时起搏工具过来，也没叫心内科的医生，是准备直接自己装心脏起搏器了么？”
“这个……”赵浪有些尴尬地摸了摸鼻子，心虚否认，“我哪敢。我只是个实习生，我知道这么做是违规的。”
“呵呵，只是说这么做违规，看来，你确实是有能力自己安装起搏器喽？”
楚天讶然张大了嘴巴，心底有些难以置信，赵浪居然能够安装临时起搏器？这不可能吧？
“嗯，在耿主任指导下做过几个。”
“那好，如果待会家属同意，就由你来安装这临时起搏器。”
赵浪犹豫了下，缓缓摇头:“吴老师，谢谢您的信任。不过，这么做确实违背医疗原则了，还是算了，我请心内科老师过来做，我在一旁学习吧。”
“什么违背医疗原则。你能在耿主任指导下做，难道就不能在我指导下做了么？”吴易嘴角泛起一抹笑意，“我身为急诊内科的医生，又主攻的心内方面，难道会没有资质安装临时起搏器？既然有资质，让学生在我指导下来做，没有违背医疗原则吧？”
“啊？”赵浪闻言很感意外，“吴老师，您就这么信任我？就不怕我水平不够给您增添麻烦？”
吴易笑道:“你要水平不够给我添麻烦，我就找耿主任麻烦去。谁让他带出来的高徒不合格。”
楚天在一旁听着两人对话，一张嘴一直未曾合上。
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赵浪瞅着刚一接上就开始不断报警的心电监护仪，仔细观察了会上面的波形，然后轻呼口气，沉声道:“完全性房室传导阻滞。这就能解释了。护士，麻烦给他马上吸氧。楚天，麻烦你再做个心电图。我去准备安装临时起搏器。”
“完全性房室传导阻滞？”楚天吓了一跳，慌忙去拿心电图机。
“患者现在什么情况？”一声略显严肃的声音传入正拿着心电图细看的楚天耳中，他讶然回头，发现身旁正站在吴易，却是那名年轻医生没按赵浪所言去找患者家属而是叫来了吴易。
“吴老师，赵浪说是完全性房室传导阻滞，我刚又拉了心电图。”
“完全性房室传导阻滞？”年轻医生凑过头去看心电图，随即不解质疑，“这报告上明明写的只是窦性心动过缓啊，就是心率慢的明显了一些而已。”
“我看一下。”吴易瞅了眼心电监护，心中一动，随即从楚天手中接过了心电图单。
“确实是完全性房室传导阻滞没错。这上面的结论，只是机器自己的判断，你们作为一名医生，需要掌握自己的诊断能力，而不能光靠机器。你们看，这是p波，这是心室（qrs）波群，两者各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。因为心房率依旧是窦律，机器本身尚未能判断出心房律与心室率的脱节，而它计算心房率大致在53次/分左右，所以出的结论是窦性心动过缓，心率53次/分。而实际情况是，完全性房室传导阻滞，心室率42次/分，心室律要慢于心房率10次左右。不要小看这10次的差距，我们知道，心脏的有效输出，要看心室律，42次/分的心室律，肯定会出现明显的血流动力学障碍了。”
“可是吴老师，我看患者的临床表现目前还好啊。没有胸痛，没有气促，也没有晕厥的表现，血压也正常，只是拉了几次肚子、呕吐了两次而已。需要马上进行特别处理么？”
吴易没有马上回答，而是转问楚天:“赵浪呢？他跟你说这是完全性房室传导阻滞，然后就走了？”
“没，赵浪说要安装临时起搏器，去做准备了。”
那名年轻医生呆了一下，随即表示异议:“安装临时起搏器？没这必要吧？虽然这患者是完全性房室传导阻滞，但尚没有明显症状，应该不需要特殊处理，暂时心电监护着也够了。他的呕吐、腹泻症状，应该跟完全性房室传导阻滞无关，而是食物中毒、急性胃肠炎引起的。退一步说，就算因为心室律过慢，安全起见，目前也是首选打只异丙肾上腺素或者阿托品提高他的心室律吧？”
“他有症状。精神不振，嗜睡，回答病史前后明显矛盾像是智力有问题一样，正是他因心律过慢引起脑供血明显不足的表现，而不是因为饮酒的原因。而且，就这心律而言，随时有发生阿斯综合征的危险。”
众人闻言回头，却是赵浪回来了，手中拿着一包东西，显然是做临时起搏的用品。
年轻医生思索了一下，微微红了红脸，回过头来想一想，患者这种明显的精神状态不对劲、答话前言不搭后语，确实很可能是明显脑缺血缺氧的表现，而不是饮酒后发糊涂，因为一直都没有从患者身上闻到严重的酒味，就算喝了酒也不至于到喝醉说胡话的地步。
只是这马上安装临时起搏器，有指征么？年轻医生思索一番决定还是大着胆子提出自己的反对:“我承认，我疏忽了。把脑供血不足的表现当成了饮酒过量后的反应。只是，就算这样，就算还有发生阿斯综合征的危险，目前最佳的措施不是该先试行应用异丙肾上腺素或者阿托品提高心律么？”
吴易笑了一下，问赵浪:“赵浪，我先听听你怎么解释？”
“一般来说，患者的既往病史不明确，暂时不知道他是原先就有完全性房室传导阻滞呢还是临时新发的，首先选择临时以药物提高患者的心室律、缓解因心动过缓引起的症状，然后进一步查明引起完全性房室传导阻滞的诱因，比如电解质紊乱、抗心律失常药物的副作用等等。但有时应用阿托品会使心房率增快，传导阻滞反而加重，诱发阿斯综合征、猝死可能。对急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者异丙肾上腺素通常也应避免使用。这名患者曾说自己有过急性心肌梗死的病史，而房室传导阻滞，又可以掩盖发生心肌梗死时的典型坏死性q波、st段改变，目前从临床表现等看，虽然没有再发急性心肌梗死的依据，但并不能完全排除。所以应用阿托品、异丙肾上腺素都存在一定风险性。最有效最安全的措施，就是安装临时起搏器，而且安装之后我们也有时间来进一步查清他此次发病的病因而不必担心单纯靠抗心律失常药物提高其心室律后仍随时有可能出现的再次心室律下降甚至突发其他恶性心律失常的可能。所以，我认为马上安装心脏临时起搏器才是最恰当的手段。而且临时起搏器，不同于永久起搏器，它安装相对简单易行、费用也便宜很多。”
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赵浪转眼看向那名年轻医生，微有疑惑地询问:“患者家属还没来么？”
年轻医生有些心虚地回答:“我还没去找过患者家属，刚先去请吴老师了。”
“哦，那我去找。”赵浪说着，放下手中东西准备离开，却听吴易开口挽留，“等等。小李，还是辛苦你去找一下吧，我跟赵浪还要先商议下治疗方面的事。”
那名年轻医生应了一声，匆匆离开。
吴易轻叹一声，满脸郑重地道:“谢谢你，赵浪。及时发现了一名完全性房室传导阻滞的患者，如果没能及时发现，就这么当成普通的急性胃肠炎治疗，尽管是在观察室，也随时可能出现严重意外，而一旦发生，就是一起严重的医疗过错。更不用说，输液完之后我们很可能就这么放患者回去了，而一旦回去，这患者有极大可能就在院外突发猝死，一条鲜活的生命就会消失。我代表那名首诊的医生，代表我们急诊部，也替患者，谢谢你。”
赵浪连忙摇头:“吴老师，真不用谢我。您真要表扬，就该表扬楚天。正是他在这里尽职负责，才没有漏过这名患者，是他第一时间发现了不对劲。如果没有我，他肯定已经去找您了，说不定现在事情都已处理完毕。”
楚天脸色一红，低声道:“我哪有什么功劳。我都没能弄清诊断，不知道患者到底是啥情况，只是觉得他有些不对劲罢了。赵浪才是真正的功臣。”
“能敏锐地发现患者不对之处，就已经是向一名合格医生迈出一大步了。楚天，你身为规培医生，能做到这个已经很了不起了，肯定值得表扬。当然，不能跟赵浪比，他是怪物。”吴易笑着拍了拍楚天肩膀以示鼓励，随后又朝赵浪道，“赵浪，你就这么急着拿了临时起搏工具过来，也没叫心内科的医生，是准备直接自己装心脏起搏器了么？”
“这个……”赵浪有些尴尬地摸了摸鼻子，心虚否认，“我哪敢。我只是个实习生，我知道这么做是违规的。”
“呵呵，只是说这么做违规，看来，你确实是有能力自己安装起搏器喽？”
楚天讶然张大了嘴巴，心底有些难以置信，赵浪居然能够安装临时起搏器？这不可能吧？
“嗯，在耿主任指导下做过几个。”
“那好，如果待会家属同意，就由你来安装这临时起搏器。”
赵浪犹豫了下，缓缓摇头:“吴老师，谢谢您的信任。不过，这么做确实违背医疗原则了，还是算了，我请心内科老师过来做，我在一旁学习吧。”
“什么违背医疗原则。你能在耿主任指导下做，难道就不能在我指导下做了么？”吴易嘴角泛起一抹笑意，“我身为急诊内科的医生，又主攻的心内方面，难道会没有资质安装临时起搏器？既然有资质，让学生在我指导下来做，没有违背医疗原则吧？”
“啊？”赵浪闻言很感意外，“吴老师，您就这么信任我？就不怕我水平不够给您增添麻烦？”
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