小医新成 神术初显 第一百十四章 差距不要太大 上
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“姐，你有没有发现大色狼心里有鬼？”沈笑媚朝沈语冰低声轻笑。
“没有啊。”沈语冰故意装出不解的神情，“赵浪不是很正常么？”
“很正常才有鬼啊。”沈笑媚嘻嘻娇笑，“我可了解大色狼，他要心里没鬼，才不会装的这么正经呢，早开玩笑了。”
“小媚，你想多了吧。”沈语冰似乎想帮赵浪掩饰。
赵浪在厨房偷听到沈笑媚的话语，额头不觉有些冷汗，被小媚发现了什么？算了，这事只会越描越黑，自己也好像没办法掩饰。赵浪摇摇头，开始整理药材然后煎药。
等赵浪从厨房出来，沈语冰已经先行回了卧室，赵浪陪沈笑媚聊了会天，然后喂完药，做好每晚的治疗，回了自己的房间。
赵浪给柳一凡与王朝烨分别打了电话，告知事情已经妥当，挂了电话后，开始每晚的学习、锻炼。
审视这几月的实习，赵浪发现自己对比刚来医院时显然有了长足的进步，除了天赋，自幼的修炼、中医经验外，也与带教老师的刻意栽培、自身的刻苦努力分不开。想想，每天中午来去酒店与医院之间，确实有些难以保证，而且也委实浪费时间，赵浪便决定将沈笑媚的中药改到早晚服用，中午不再回酒店了，那样的话就能更多的参与到手术中去。
第二天起来，赵浪给沈笑媚煎好中药，并做完早餐后，特意留了纸条说明，然后赶往医院。
到了上班时间，耿峰来了病房，等交班结束，跟赵浪说了自己这周的工作安排，然后直接指定赵浪以后在心内科就专跟自己，病房、导管室、门诊，耿峰去哪赵浪就去哪，另外的额外要求就是每天写一份病历，如果有空可以记下查房的病程记录，但没有特定指标要求。
这一下，谁都看得出来耿峰是对赵浪特别对待了，那些实习生，甚至进修、轮转生都纷纷向赵浪投以羡慕嫉妒的目光。
耿峰选了一个医疗组，带着赵浪查房，查房中自然问了下面的实习生、进修轮转生一些问题，对比之下，赵浪每次回答问题显然要高出其他实习生远远一截，甚至比进修生更好，这也令那些实习、进修生等对赵浪的特殊待遇稍稍有些接受。
轮到查昨天的那名心梗患者，耿峰仔细查看了病历，开口点评：“赵浪，病史写的可以，但你是第一次写心内科的病历吧？专科体检上还得写清心脏叩诊具体边际，上界左缘距锁骨中线多少，右缘距胸骨左侧或右侧多少，下界也一样。视触叩听，心脏查体必须齐全。你待会再修改一下。其他基本没有问题，鉴别诊断写的很好，不是单纯为了写而写，而是实实在在需要鉴别的疾病。”
赵浪有些不好意思地笑笑：“我知道了，耿老师。”
“赵浪，我问你，这个患者你怎么想到可能会是心梗的？”
“耿老师，我当时去看患者的时候，患者刚上厕所回来，面色不太好，全身冷汗，而且他既往有反复心绞痛的病史，最近心绞痛的疼痛性质又有变化，提示冠心病的病情最近可能存在进展，而我看书上曾提到，高龄冠心病患者，有时候发生急性心梗可以不典型，可以表现为牙痛，肩痛，呕吐、腹泻等症状，所以就想先做个心电图看看。”
耿峰点头道：“我先提一句。心电图是临床医生的一项基本技能，同学们在心内科实习，一定要初步掌握这项技能。无论你们工作以后，从事的是哪个专科，但只要是做临床医生，就必须掌握一定的心电图知识。至少要会做心电图，初步会看比较典型的心肌梗死，以及房颤、室上性心动过速、室早、房早这些常见的心律失常。我看这样，以后但凡有新患者住院，负责接诊的同学必须自己动手给患者做个心电图，然后在带教老师帮助下学着分析。老李，你待会帮我向各组带教老师传达一下。”
李主任笑着在一旁点头。
“好了，赵浪，你继续说。你如何判断这个患者是心肌梗死？具体哪个部位的心肌梗死？”
赵浪不急不慢地道：“患者当时行心电图检查，iiiiiavf导联st_t段拱背抬高，是典型的下壁心肌梗死的心电图表现，而以腹痛腹泻为临床表现的心肌梗死也多见于下壁梗死患者，结合患者既往的冠心病病史，近期胸痛性状改变，发病时又有明显的全身冷汗、乏力，一般情况似乎不佳，所以我判断下壁心肌梗死诊断成立。”
耿峰笑着点头：“回答的很好。赵浪，看来你的心电图知识也掌握的不错，真不像刚来我科的实习生。我想，很多已经走上临床一线的医生也不一定能通过心电图来初步判断具体心梗部位吧。当然，这种情况绝对不允许在我心内科发生。实习同学只要做到会看典型的心肌梗死心电图表现就可以，但你们轮转医生、进修医生必须要会通过心电图初步分析心梗的具体部位，明白没有。耿峰说到最后，面容已显严厉，扫视了周围众人一眼。”
一帮轮转、进修医生连忙纷纷点头应是。
“好了，我再问下其他同学，如果你们遇到一个心梗患者，怎样判断他是急性心肌梗死？哪位同学会回答？”
短暂沉默后，站在赵浪身旁的一名高个子男同学开口道：“老师，如果一名患者有典型的胸痛、胸闷表现，然后查心电图检查有st_t段的拱背抬高表现，可以判断他是急性心肌梗死。”
耿峰没有表态，却是反问了一句：“是这样么？”
那名同学犹豫了一下，补充道：“当然，如果有心肌酶谱、肌钙蛋白的升高，就更能确定了。
那么没有典型胸痛表现的患者又怎么判断？”
高个同学见耿峰没有否定自己，连忙笑着再答：“如果没有典型的胸痛表现，那就结合心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白，如果这几相都异常，也可以诊断心肌梗死。心肌梗死患者不一定要有胸痛，就像这名患者。”
耿峰仍未加以点评，而是又转向赵浪道：“赵浪，你来点评一下。”
赵浪想了想，道：“我想，判断心肌梗死的最重要标准，应该是心电图的动态演变。如果一名患者，有典型的胸痛表现，或者既往有心绞痛病史，此次再发，心电图显示有st_t的抬高，初步考虑心肌梗死的可能，但不能立刻肯定，因为部分心绞痛患者心绞痛发作时，也可以有心电图的这种改变，甚至部分主动脉夹层患者也可以有。这个时候，需要含服硝酸甘油，然后隔几分钟复查心电图，如果患者含服硝酸甘油后，胸痛情况有明显改善，心电图复查st_t明显回落，那么一般就是心绞痛发作而不是急性心肌梗死。而且这种动态改变，对于非st_t抬高型的心肌梗死患者尤其重要。含服硝酸甘油胸痛无明显缓解，心电图复查，st-t段呈进行性的抬高改变或压低，基本可以判断是心肌梗死，而对于没有典型胸痛的患者，最好有冠心病病史、冠心病高危因素，发病时有诸如冷汗、低血压、心功能不全等其他相关表现。至于心肌酶谱和肌钙蛋白，倒不是确诊必须的条件。一是因为，这两个指标有时间窗，肌钙蛋白最早在心梗2小时后升高，ck-mb更晚，需要3_8小时，它们不像心电图一样会在心梗发生时第一时间就表现异常，等待它们结果再行确诊的话，会延误患者的诊断和治疗，有时候甚至错过最佳治疗时间而导致患者病情加重、预后变差。第二，它们的特异性并非百分百，心绞痛患者，肌钙蛋白也可以有升高，肌钙蛋白是心肌损伤的指标，心绞痛患者心肌缺血造成心肌损害，也可以有肌钙蛋白的升高，但一般来说数值不会很高。而心肌酶谱特异性更要低一些，不但心肌损害时会有升高，像外伤、高热寒战等造成骨骼肌损伤时，它也可以有升高，有时候甚至可以升高很明显。肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断要明显优于ck-mb。而且，心电图还可以初步判断患者大致心梗的部位、范围，这也是肌钙蛋白、心肌酶谱等指标无法提供的。赵浪说完，最后又笑着补充了一句，当然，最确切的依据就是冠脉造影了，老师们的管子一进去，到底梗没梗，梗的部位，梗了多少，一下就清楚了。”
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“没有啊。”沈语冰故意装出不解的神情，“赵浪不是很正常么？”
“很正常才有鬼啊。”沈笑媚嘻嘻娇笑，“我可了解大色狼，他要心里没鬼，才不会装的这么正经呢，早开玩笑了。”
“小媚，你想多了吧。”沈语冰似乎想帮赵浪掩饰。
赵浪在厨房偷听到沈笑媚的话语，额头不觉有些冷汗，被小媚发现了什么？算了，这事只会越描越黑，自己也好像没办法掩饰。赵浪摇摇头，开始整理药材然后煎药。
等赵浪从厨房出来，沈语冰已经先行回了卧室，赵浪陪沈笑媚聊了会天，然后喂完药，做好每晚的治疗，回了自己的房间。
赵浪给柳一凡与王朝烨分别打了电话，告知事情已经妥当，挂了电话后，开始每晚的学习、锻炼。
审视这几月的实习，赵浪发现自己对比刚来医院时显然有了长足的进步，除了天赋，自幼的修炼、中医经验外，也与带教老师的刻意栽培、自身的刻苦努力分不开。想想，每天中午来去酒店与医院之间，确实有些难以保证，而且也委实浪费时间，赵浪便决定将沈笑媚的中药改到早晚服用，中午不再回酒店了，那样的话就能更多的参与到手术中去。
第二天起来，赵浪给沈笑媚煎好中药，并做完早餐后，特意留了纸条说明，然后赶往医院。
到了上班时间，耿峰来了病房，等交班结束，跟赵浪说了自己这周的工作安排，然后直接指定赵浪以后在心内科就专跟自己，病房、导管室、门诊，耿峰去哪赵浪就去哪，另外的额外要求就是每天写一份病历，如果有空可以记下查房的病程记录，但没有特定指标要求。
这一下，谁都看得出来耿峰是对赵浪特别对待了，那些实习生，甚至进修、轮转生都纷纷向赵浪投以羡慕嫉妒的目光。
耿峰选了一个医疗组，带着赵浪查房，查房中自然问了下面的实习生、进修轮转生一些问题，对比之下，赵浪每次回答问题显然要高出其他实习生远远一截，甚至比进修生更好，这也令那些实习、进修生等对赵浪的特殊待遇稍稍有些接受。
轮到查昨天的那名心梗患者，耿峰仔细查看了病历，开口点评：“赵浪，病史写的可以，但你是第一次写心内科的病历吧？专科体检上还得写清心脏叩诊具体边际，上界左缘距锁骨中线多少，右缘距胸骨左侧或右侧多少，下界也一样。视触叩听，心脏查体必须齐全。你待会再修改一下。其他基本没有问题，鉴别诊断写的很好，不是单纯为了写而写，而是实实在在需要鉴别的疾病。”
赵浪有些不好意思地笑笑：“我知道了，耿老师。”
“赵浪，我问你，这个患者你怎么想到可能会是心梗的？”
“耿老师，我当时去看患者的时候，患者刚上厕所回来，面色不太好，全身冷汗，而且他既往有反复心绞痛的病史，最近心绞痛的疼痛性质又有变化，提示冠心病的病情最近可能存在进展，而我看书上曾提到，高龄冠心病患者，有时候发生急性心梗可以不典型，可以表现为牙痛，肩痛，呕吐、腹泻等症状，所以就想先做个心电图看看。”
耿峰点头道：“我先提一句。心电图是临床医生的一项基本技能，同学们在心内科实习，一定要初步掌握这项技能。无论你们工作以后，从事的是哪个专科，但只要是做临床医生，就必须掌握一定的心电图知识。至少要会做心电图，初步会看比较典型的心肌梗死，以及房颤、室上性心动过速、室早、房早这些常见的心律失常。我看这样，以后但凡有新患者住院，负责接诊的同学必须自己动手给患者做个心电图，然后在带教老师帮助下学着分析。老李，你待会帮我向各组带教老师传达一下。”
李主任笑着在一旁点头。
“好了，赵浪，你继续说。你如何判断这个患者是心肌梗死？具体哪个部位的心肌梗死？”
赵浪不急不慢地道：“患者当时行心电图检查，iiiiiavf导联st_t段拱背抬高，是典型的下壁心肌梗死的心电图表现，而以腹痛腹泻为临床表现的心肌梗死也多见于下壁梗死患者，结合患者既往的冠心病病史，近期胸痛性状改变，发病时又有明显的全身冷汗、乏力，一般情况似乎不佳，所以我判断下壁心肌梗死诊断成立。”
耿峰笑着点头：“回答的很好。赵浪，看来你的心电图知识也掌握的不错，真不像刚来我科的实习生。我想，很多已经走上临床一线的医生也不一定能通过心电图来初步判断具体心梗部位吧。当然，这种情况绝对不允许在我心内科发生。实习同学只要做到会看典型的心肌梗死心电图表现就可以，但你们轮转医生、进修医生必须要会通过心电图初步分析心梗的具体部位，明白没有。耿峰说到最后，面容已显严厉，扫视了周围众人一眼。”
一帮轮转、进修医生连忙纷纷点头应是。
“好了，我再问下其他同学，如果你们遇到一个心梗患者，怎样判断他是急性心肌梗死？哪位同学会回答？”
短暂沉默后，站在赵浪身旁的一名高个子男同学开口道：“老师，如果一名患者有典型的胸痛、胸闷表现，然后查心电图检查有st_t段的拱背抬高表现，可以判断他是急性心肌梗死。”
耿峰没有表态，却是反问了一句：“是这样么？”
那名同学犹豫了一下，补充道：“当然，如果有心肌酶谱、肌钙蛋白的升高，就更能确定了。
那么没有典型胸痛表现的患者又怎么判断？”
高个同学见耿峰没有否定自己，连忙笑着再答：“如果没有典型的胸痛表现，那就结合心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白，如果这几相都异常，也可以诊断心肌梗死。心肌梗死患者不一定要有胸痛，就像这名患者。”
耿峰仍未加以点评，而是又转向赵浪道：“赵浪，你来点评一下。”
赵浪想了想，道：“我想，判断心肌梗死的最重要标准，应该是心电图的动态演变。如果一名患者，有典型的胸痛表现，或者既往有心绞痛病史，此次再发，心电图显示有st_t的抬高，初步考虑心肌梗死的可能，但不能立刻肯定，因为部分心绞痛患者心绞痛发作时，也可以有心电图的这种改变，甚至部分主动脉夹层患者也可以有。这个时候，需要含服硝酸甘油，然后隔几分钟复查心电图，如果患者含服硝酸甘油后，胸痛情况有明显改善，心电图复查st_t明显回落，那么一般就是心绞痛发作而不是急性心肌梗死。而且这种动态改变，对于非st_t抬高型的心肌梗死患者尤其重要。含服硝酸甘油胸痛无明显缓解，心电图复查，st-t段呈进行性的抬高改变或压低，基本可以判断是心肌梗死，而对于没有典型胸痛的患者，最好有冠心病病史、冠心病高危因素，发病时有诸如冷汗、低血压、心功能不全等其他相关表现。至于心肌酶谱和肌钙蛋白，倒不是确诊必须的条件。一是因为，这两个指标有时间窗，肌钙蛋白最早在心梗2小时后升高，ck-mb更晚，需要3_8小时，它们不像心电图一样会在心梗发生时第一时间就表现异常，等待它们结果再行确诊的话，会延误患者的诊断和治疗，有时候甚至错过最佳治疗时间而导致患者病情加重、预后变差。第二，它们的特异性并非百分百，心绞痛患者，肌钙蛋白也可以有升高，肌钙蛋白是心肌损伤的指标，心绞痛患者心肌缺血造成心肌损害，也可以有肌钙蛋白的升高，但一般来说数值不会很高。而心肌酶谱特异性更要低一些，不但心肌损害时会有升高，像外伤、高热寒战等造成骨骼肌损伤时，它也可以有升高，有时候甚至可以升高很明显。肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断要明显优于ck-mb。而且，心电图还可以初步判断患者大致心梗的部位、范围，这也是肌钙蛋白、心肌酶谱等指标无法提供的。赵浪说完，最后又笑着补充了一句，当然，最确切的依据就是冠脉造影了，老师们的管子一进去，到底梗没梗，梗的部位，梗了多少，一下就清楚了。”
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