正文 第22节
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不可。可大家不喜欢听。在我们的习惯里，即使是跟朋友说我很同情你都很失礼。”她说她的丈夫是个“沉默的男人”，他们之间的谈论方式是她哭泣，他聆听，两人都不说任何大家不习惯的话语。
这三位女长老都能相互感受对方的困境，多年来，她们一起谈着内心苦闷c孤寂的感受。艾美莉亚乔森曾去过伊路利萨特受接生训练，她这时才知道有谈话治疗这回事。她发现和另外两位太太聊天令她舒缓不少，于是向她们提出一个想法。星期天在教堂里，艾美莉亚兰格宣布说她们组了一个团，欢迎任何想谈自己痛苦的人来聊天，单独或一起来都可以。这在这个社会里十分新鲜，她建议用乔森的家作咨询室。兰格保证这类会谈绝对保密。她说：“我们都不喜欢孤独。”
后来的几年，村里所有的女人，几乎都跑去找她们谈过，都不清楚有多少人寻求过她们的协助。从未向丈夫和小孩吐露心声的妇女，跑到接生婆的产房里哭泣。于是造就了新的传统开放的言谈。很少有男人寻求协助，虽然男人要坚强的想法让他们不能来，但至少是个开始。我分别在三位女长老的家中待了很久。艾美莉亚兰格说，看到别人与她谈过后那“解脱的模样”，真是让人欣慰。凯琳乔韩森请我到她家坐，她端上来一碗新鲜的鲸鱼汤，她说这碗汤是人们难题的最佳解答，她还告诉我，她发现了悲伤的真正疗法，就是聆听别人的悲伤。“我做这些事不是只为了来跟我谈话的人，”她说：“也是为了我自己。”在自己家里和自己的亲人之间，伊利米那克人不谈私事，但他们会到这三位女长老家里得到振作的力量。“我知道很多自杀事件被我阻止了，”凯琳乔韩森说：“真高兴我及时跟她们谈过。”保密极为重要，小部落里有很多阶级，搅乱阶级惹出的麻烦会比沉默造成的问题更大。“对站在外头要和我谈问题的人，我绝不主动提问题，要不就是换一种方法，谈谈身体状况，”艾美莉亚乔森说：“直到我礼貌地问：你还好吧他们会哭起来，然后我再把他们拉进屋内。”
西方社会时常提起谈话治疗，但它已经被看成是一种精神分析。忧郁症是孤寂的疾病，受其所苦的人很清楚地知道它会带来恐怖的孤独，就算是被爱包围的人也一样在这种情形下，越拥挤越感到彻骨的孤独。这三位伊利米那克女长老发现了放下包袱和帮助别人放下包袱的美妙。不同的文化用不同的方式表达痛苦，不同文化的人有不同的痛苦，但孤独却有无限的可塑性。
我在她们家中吃着抹了海豹油的鳕鱼干，三位女长老问我是否也有忧郁症，她们想从自己的经验出发，聊聊我的经验。离开小镇时，我的翻译员说这是她有生以来最累的一次，但这也令她十分骄傲。“我们因纽特人是很坚强的民族，”她说：“若没解决所有的问题，我们就不能在这里过活。所以我们找到了解决问题的方法，忧郁也是问题之一。”在较大的城市里设立自杀求救热线电话的格陵兰人莎拉莱恩说：“首先，人们得了解跟别人说话是很容易又很棒的事。但很多人都不知道。我们已经知道的人要努力宣传这种经验。”
活在一个危机四伏的世界，你得分清楚困苦的生活与忧郁的状态之间模糊的界线。因纽特人的生活很苦虽然不能跟集中营相比，也与现代都会中的精神空虚不同，但他们活在严酷的环境中，缺乏西方人习以为常的豪华物质生活。不久之前，因纽特人甚至还不能享受到说出自己问题的好处：他们必须压抑所有负面的情绪，以免影响他们的整个社会。我拜访的几个伊利米那克家庭，都是以保持沉默的方法来度过难关。这可以很有效地达到他们的目的，看得出来，许多人就是这样度过了一个个冰冷c漫长的冬天。现代的西方人陷入沉郁时，解决问题的最好方法是坚毅的信念，伊利米那克人的故事验证了这个理论，但这种方法有其范围及地区的限制。如前面所说，村里没有一个人会谈论自己的问题，即使是那三位女长老，平常也不谈自己的麻烦。人们常说忧郁症是进步社会里的闲人才会得的病症，事实上，应该说是特定阶层的人才能享受到自由表达c陈述忧郁的特权。对因纽特人来说，忧郁症实在微不足道，这是每个人的生活中都会有的遭遇，除非是病情日渐严重到失控，否则他们只是视而不见。在他们的沉默与我们以大量自觉的语言表达之间，有许多陈述和了解精神痛苦的方法。环境c种族c性别c文化传统c国别共同决定了什么是可以说的，什么是不能说的从某方面来说，它们也决定了什么该消解c什么该加强c什么该忍受c什么该放弃。忧郁症的迫切性c症候群和治疗之道，都是由我们身体生化系统之外的外在力量c个人身分c生长环境c信仰和生活方式所决定。
第六章：成瘾
第73节：滥用药物
第六章成瘾
忧郁症与药物滥用形成一个循坏得忧郁症的人滥用药物好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。
新抗郁剂是否会重蹈现代化的覆辙，没有给人更多的自由，只是提高了生活的期望和速度我们是否处于创造新的超人的危险边缘
我希望能和一大群从忧郁和酒瘾中走出来的人一起跳舞，嘲笑那巨大的忧郁。那是我心目中的天堂。
忧郁症与药物滥用：这里的“药物”指的是广义的“毒品”或易成瘾物质如尼古丁c酒精c古柯硷c海洛因等，形成一个循环。得忧郁症的人滥用药物好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。到底是“天生倾向于”酗酒的人变为酒鬼，于是滥用药物而产生忧郁；还是天性忧郁的人把饮用酒精当成一种自我治疗两种问题的答案都是肯定的。血清素减少，在加剧酗酒上扮演了重要的角色，所以逐渐加重的忧郁可能会造成身体性的酗酒加剧。
事实上，神经系统的血清素含量与酒精的饮用量成反比。以非法药物进行自我治疗常会得到反效果：合法的抗郁剂药物刚开始会有副作用，慢慢才有预期的效果；而滥用的药物通常是一开始就有期望的效果，然后慢慢产生副作用。选择百忧解而不用古柯硷是一种延缓满足感的策略；选择古柯硷而不用抗郁剂是因为渴望得到立即的满足。
滥用药物
所有滥用的药物尼古丁c酒精c大麻c古柯硷c海洛因，和其他二十多种已知药物都会对多巴胺系统造成影响。有些人天生就有使用这些药物的倾向。滥用的药物分三阶段作用于大脑。第一阶段作用于前脑，影响感知；然后，这会刺激连向大脑各重要部位的神经纤维我们和爬虫类一样都有这些部位最后，它们会把兴奋的讯息送到大脑其他部位，通常是影响多巴胺系统。像古柯硷，其作用有可能是阻断多巴胺回收，因此会有大量多巴胺飘荡于大脑中；吗啡的作用是促进多巴胺的分泌。其他神经传导物质也会受影响；酒精影响血清素，有许多药物可能会提高脑啡肽。不过，大脑拥有自我调节的能力，以保持刺激讯息的稳定：如果让大脑泡在多巴胺里，大脑就会发展出对多巴胺的抵抗性，因而需要愈来愈多的多巴胺才能引发反应。若不是多巴胺受体数量增加，就是现有的多巴胺受体敏感度降低。这就是为什么上瘾者对滥用药物的需求量会渐渐增加的原因，也是为什么停止依赖药物来刺激过量多巴胺的人，在渐渐复原时会感到无力c阴沉和忧郁：他们的大脑在自然状态下所产生的多巴胺的含量，根本比不上经药物改造的大脑所产生的含量。等到大脑再度调整过后，戒断症状才会平息。
大多数人若是使用成瘾药物够多c够久，都会上瘾。有三分之一抽过烟的人会对尼古丁上瘾；约四分之一用过海洛因的人会对其产生依赖性；约六分之一喝过酒的人会对酒精产生依赖性。药物使用的方式决定了药物中毒的快慢。各种方式中，中毒速度最快的是注射，其次是鼻吸入，最慢是口服。当然，各种药物的速度各不相同，速度也决定了这种药物的作用有多大。“谁会产生使用药物的动机，这个问题没有一定的答案，”哥伦比亚大学毒品戒治与研究部的主管大卫麦克道尔说：“要看在什么地方和什么社会状态而定。但接下来的结果就完全没有定数了，有人用了一次以后还是好好过日子，水远不会再试第二次；有人一用就立刻上瘾，终生不能戒断。”
药物滥用者和忧郁症者很像，具有先天的体质，再借由外在经验引发：天生就有滥用药物性格的人，只要使用一种药物够多c够久，就会对其成瘾。倾向于滥用酒精的忧郁者，通常会在重度忧郁第一次发作后经历长达五年的酗酒；倾向于滥用古柯硷的忧郁者通常在第一次发作后经历长达七年的滥用。目前没有检测可证明什么人用什么药物会有什么程度的危险，不过有人试图以血液中某些酵素的量为基准，以进行这方面的系统化检测。目前我们不可能知道，到底是忧郁者的生理变化使他们精神脆弱而更容易滥用药物，还是增加的脆弱本身主要就是生理因素造成的。
大多数忧郁的药物滥用者都同时有这两种相关的疾病，二者都需要治疗，也都会相辅相成。两种疾病都在多巴胺系统中交互作用。一般认为，要先叫病人戒掉药物滥用，之后再去对付忧郁症，这种看法其实是有点可笑的：这等于是要先把痛苦全部吞进腹中，直到痛苦爆发才想办法解决。要是你以为毒瘾可以忽略，以治疗忧郁为优先，让他感觉较好以后就不会再滥用任何药物，这又小看了生理依赖性的强大。“如果我们能在成瘾问题上学到什么事，”曾经担任美国“反毒沙皇”指美国政府反毒部门的主管，现任哥伦比亚大学成瘾与药物滥用中心的赫伯特克莱柏说：“那就是一旦染上毒瘾不管是如何染上的你就等于染了一种有生命的疾病。如果用抗郁剂治疗忧郁的酒鬼，他最后可能会成为不忧郁的酒鬼。”即使消除了原先滥用药物的动机，也无法让已养成滥用习惯的人戒除药物。
第74节：找出病源1
找出病源
理论学者急切地希望能够区别病人是罹患情绪疾患还是产生药物依赖性。有些判断标准例如病人家族有忧郁症病史或者药物滥用病史，可以作为判断的依据。除此之外，标准很模糊。酗酒会造成忧郁的症状。目前主流治疗哲学认为必须先治疗药物滥用，等到这个人“干净了”或“清醒了”一个月左右，才能评估他的情绪状况。若他的状况不错，表示这个人的忧郁可能是由药物滥用引起，所以治好毒瘾就同时治好了忧郁。理论上说得通，但实际上，因戒断而造成的混乱非常可怕。在戒断后一个月感觉很好的人，可能是太过相信自己的自制力，正在历经体内各种荷尔蒙c神经传导物质c酵素等分泌量重新调适的过程；这种人的酒瘾或忧郁症不一定真的治好了。在戒断后一个月仍因生活周遭问题而感到忧郁的人，既不代表他是因情绪问题而导致药物滥用，也不表示潜伏的情绪问题已浮出水面。认为药物遮蔽了滥用者的真实自我，有些人可以恢复到纯粹状态的说法，其实是无稽之谈。而且戒断的情绪问题，会等到戒断后的一至两个月才出现。身体要花好几个月才能从长期药物滥用中恢复过来；有些要等到一至两年后才恢复；根据克莱柏的说法，有些大脑的变化“可能永远不会回复”。正子放射断层摄影检验了各种药物对大脑造成的影响，由扫描图看来，有些人过了三个月仍没有恢复多少。药物会造成永久的损害，长期药物滥用者常会苦于记忆力受损。
如果说要患忧郁症的药物滥用者先戒掉毒瘾太过残酷，那先给他们服抗郁剂有意义吗如果忧郁是他们酗酒的主要原因，那么让忧郁的酒鬼服用抗郁剂就可以缓解一些饮酒的。这种先舒缓忧郁症的测试模式，比先戒掉毒瘾再看是不是“真的忧郁症”更经常使用。抗郁剂治疗在减轻药物滥用上的确有效果：最近的研究证明，让酒鬼服用选择性血清素重吸收抑制剂可增加戒酒成功率。很明显地，忧郁症以精神动力疗法，或只要一点关注，就可得到大幅度的改善接受试验的患者感觉自己受到关注，会对治疗药物滥用产生正面效果。忧郁的酗酒者有严重孤僻的倾向，若是打破他们的孤立状态，通常可舒缓忧郁症状。
“若试图以较科学的方法来判断何为主要疾病c何为次要疾病，其中有着特定的判断准则，要找到病源到底是自我放纵还是精神问题，”爱因斯坦医学院的艾利诺麦克坎克兹说：“作为一个治疗毒瘾者与精神病患的医生，无论如何我都得了解这一点，因为这可能预示了未来如何治疗他们；因为我要教育他们c治疗他们；因为我要考虑用什么药治疗，用多久，所以对我很有助益。不过有一点很重要，二者都是失常，都是必须治疗的失常。”有时候，通过使用毒品来自我治疗以控制严重忧郁的人，难免同时有自杀意念或行动的可能。如果要这样的人戒掉酒瘾却没有准备控制忧郁症的好方法，这个人极可能有发生自杀的危险。“由于还没戒断毒瘾，所以无法诊断是否为忧郁症，哥伦比亚大学的大卫麦克道尔说：“而戒断是否能维持，要依忧郁症的治疗情形而定。”换句话说，如果有忧郁症，就很难克服戒断的压力。
第75节：找出病源2
了解病源只是找出治疗方法的第一步，在此情形下，必须根据对症状的综合分析建立诊断系统。例如，最近的研究观察了睡眠状况，快速动眼期c睡眠潜伏期从睡着以后到进入第一阶段快速动眼期之间的时间缩短，表示忧郁症是主要疾病，若是快速动眼期c睡眠潜伏期延长，则表示酗酒是主要疾病。有些临床医生认为，早发型酗酒比晚发型酗酒更有可能是忧郁造成的。有些实验测量标准是观察血清素的代谢物，或是肾上腺皮质醇及其他荷尔蒙的分泌量，希望能借这些指数来发现“真正的”忧郁症但因为许多真正的忧郁症无法从这些代谢物中看出，此类检验的效果其实有限。虽然统计的范围极广，但可看出大约有三分之一的药物滥用者有同类型的忧郁症；也可清楚看出忧郁的药物滥用者为数不少。药物滥用常从青春期前期开始发生，在这时候，有忧郁倾向的人可能尚未产生忧郁的症状。滥用刚开始可能出自于对忧郁倾向的抵抗，忧郁症有时候会使成瘾药物的使用者变成嗜毒者。克莱柏说：“因焦虑或忧郁而使用药物的人，比较可能产生较深的依赖性。在已戒断上瘾的人之中，因忧郁症而成瘾的人比其他人更容易再度犯瘾。”梅尔曾提出五种药物滥用与忧郁症之间可能的关系：1忧郁症是药物滥用的原因；2忧郁症是药物滥用的结果；3忧郁症改变或加剧了药物滥用；4忧郁症不影响药物滥用，二者互不相干；5忧郁症与药物滥用都是同一个问题引发的。
药物使用c药物戒断的症状和有些忧郁症类似，很容易搞混。镇定剂如酒精，可消除焦虑并引发忧郁；兴奋剂如古柯硷，可解除忧郁并引发焦虑。滥用兴奋剂的忧郁症者会有类似歇斯底里的行为，但停止使用药物或成功的忧郁症治疗都可以减轻这类行为。也就是说，混合型的症状会比两种疾病组成的综合症状还剧烈。在诊断为有两种疾病的病例中，其酗酒程度通常比一般酗酒更严重，忧郁程度通常也比一般忧郁严重。但幸运的是，诊断为同时具有两种疾病的人，比只有其中一种的人更有可能寻求治疗。不过，他们也更有可能再度复发。虽然药物滥用和忧郁症是不同的问题，但二者无疑都会对大脑生理机制造成影响，这会严重破坏其他的生理机制。有些在作用时不会造成忧郁的药物古柯硷c镇静剂c安眠剂和抗焦虑剂，却一定会在戒断时影响大脑，造成忧郁；有时某些药物安非他命c鸦片类止痛剂c迷幻药，在作用的当口就会造成忧郁；有些药物古柯硷c快乐丸会产生快感，之后发生情绪低落。这不是好事。所有这类药物，尤其是酒精，都会引发自杀意念。它们都会扰乱病人心智，以致无法按照医生的指示去自我调节，把持续服用抗郁剂的病人搞得一塌糊涂。
从以上来看，某些人在戒除毒瘾后，忧郁症就会比较缓和或是不会持续太久，对这种人来说，正确疗法就是戒断。其他在忧郁症得到控制而使毒瘾和酒瘾逐渐消失的人，对他们来说，正确疗法就是抗郁剂治疗和心理治疗。就像大多数忧郁症者一样，大多数药物滥用者需要社会心理学的治疗，但也并非一成不变的法则。不幸的是，临床医生仍不太清楚哪些抗郁剂可用在药物滥用者身上。酒精会加速医药的吸收，而快速吸收会大幅提高药物的副作用。三环抗郁剂这种早期的医药与古柯硷混合，会对心脏造成明显的压力。这点很重要，在为清醒的药物滥用者开抗郁剂时，要假设他可能会再度使用某种毒品，并避开会与毒品混合造成严重伤害的药物处方。
第76节：为何会上瘾
为何会上瘾
过去二十年来，所谓上瘾，在字面意义上已变得十分模糊，所以现在有人会对工作c阳光或脚底按摩上瘾。有些人对食物上瘾，有些对金钱上瘾包括赚钱与花钱。我认识一位厌食的女孩被诊断为对小黄瓜上瘾，让人不禁联想到，弗洛伊德可能对此症状有一堆话好讲。哈佛医学院成瘾部门的主管霍华德谢弗曾研究过赌博强迫症，他认为上瘾的关键是大脑，而强迫症的目标并不是很重要；在他看来，行为上瘾与药物上瘾没什么两样。行为所依赖的，是无法抑制重复去做某种有害无益之事的渴求，而不是对重复的事产生的生理反应。他说：“我们不会说，骰子有上瘾性。”
“人们不太会判断自己的敏感度，”哥伦比亚大学的克莱柏说：“没有人会想成为上瘾者。成瘾治疗的问题在于医生的目标：完全戒断与病人的目标控制自己并不相同。所有快克类似古柯硷的毒品上瘾者仍希望偶尔能吸一管。其中的一个问题是，他们曾经有办法控制自己。所有上瘾者都有过一段蜜月期，那时他们还能控制自己。像酗酒者，能控制自己的时间有五至十年；而快克上瘾者则只有六个月。”因喜欢那样的感觉而重复做某事，与没有它就无法忍受而重复做某事，是全然不同的感受。通常来说，需求性的决定因素在于外部环境，如忧郁。如果有忧郁症，满足日常生活的能力就会降低。因此，忧郁者会比非忧郁者更快成瘾。药物滥用者可
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这三位女长老都能相互感受对方的困境，多年来，她们一起谈着内心苦闷c孤寂的感受。艾美莉亚乔森曾去过伊路利萨特受接生训练，她这时才知道有谈话治疗这回事。她发现和另外两位太太聊天令她舒缓不少，于是向她们提出一个想法。星期天在教堂里，艾美莉亚兰格宣布说她们组了一个团，欢迎任何想谈自己痛苦的人来聊天，单独或一起来都可以。这在这个社会里十分新鲜，她建议用乔森的家作咨询室。兰格保证这类会谈绝对保密。她说：“我们都不喜欢孤独。”
后来的几年，村里所有的女人，几乎都跑去找她们谈过，都不清楚有多少人寻求过她们的协助。从未向丈夫和小孩吐露心声的妇女，跑到接生婆的产房里哭泣。于是造就了新的传统开放的言谈。很少有男人寻求协助，虽然男人要坚强的想法让他们不能来，但至少是个开始。我分别在三位女长老的家中待了很久。艾美莉亚兰格说，看到别人与她谈过后那“解脱的模样”，真是让人欣慰。凯琳乔韩森请我到她家坐，她端上来一碗新鲜的鲸鱼汤，她说这碗汤是人们难题的最佳解答，她还告诉我，她发现了悲伤的真正疗法，就是聆听别人的悲伤。“我做这些事不是只为了来跟我谈话的人，”她说：“也是为了我自己。”在自己家里和自己的亲人之间，伊利米那克人不谈私事，但他们会到这三位女长老家里得到振作的力量。“我知道很多自杀事件被我阻止了，”凯琳乔韩森说：“真高兴我及时跟她们谈过。”保密极为重要，小部落里有很多阶级，搅乱阶级惹出的麻烦会比沉默造成的问题更大。“对站在外头要和我谈问题的人，我绝不主动提问题，要不就是换一种方法，谈谈身体状况，”艾美莉亚乔森说：“直到我礼貌地问：你还好吧他们会哭起来，然后我再把他们拉进屋内。”
西方社会时常提起谈话治疗，但它已经被看成是一种精神分析。忧郁症是孤寂的疾病，受其所苦的人很清楚地知道它会带来恐怖的孤独，就算是被爱包围的人也一样在这种情形下，越拥挤越感到彻骨的孤独。这三位伊利米那克女长老发现了放下包袱和帮助别人放下包袱的美妙。不同的文化用不同的方式表达痛苦，不同文化的人有不同的痛苦，但孤独却有无限的可塑性。
我在她们家中吃着抹了海豹油的鳕鱼干，三位女长老问我是否也有忧郁症，她们想从自己的经验出发，聊聊我的经验。离开小镇时，我的翻译员说这是她有生以来最累的一次，但这也令她十分骄傲。“我们因纽特人是很坚强的民族，”她说：“若没解决所有的问题，我们就不能在这里过活。所以我们找到了解决问题的方法，忧郁也是问题之一。”在较大的城市里设立自杀求救热线电话的格陵兰人莎拉莱恩说：“首先，人们得了解跟别人说话是很容易又很棒的事。但很多人都不知道。我们已经知道的人要努力宣传这种经验。”
活在一个危机四伏的世界，你得分清楚困苦的生活与忧郁的状态之间模糊的界线。因纽特人的生活很苦虽然不能跟集中营相比，也与现代都会中的精神空虚不同，但他们活在严酷的环境中，缺乏西方人习以为常的豪华物质生活。不久之前，因纽特人甚至还不能享受到说出自己问题的好处：他们必须压抑所有负面的情绪，以免影响他们的整个社会。我拜访的几个伊利米那克家庭，都是以保持沉默的方法来度过难关。这可以很有效地达到他们的目的，看得出来，许多人就是这样度过了一个个冰冷c漫长的冬天。现代的西方人陷入沉郁时，解决问题的最好方法是坚毅的信念，伊利米那克人的故事验证了这个理论，但这种方法有其范围及地区的限制。如前面所说，村里没有一个人会谈论自己的问题，即使是那三位女长老，平常也不谈自己的麻烦。人们常说忧郁症是进步社会里的闲人才会得的病症，事实上，应该说是特定阶层的人才能享受到自由表达c陈述忧郁的特权。对因纽特人来说，忧郁症实在微不足道，这是每个人的生活中都会有的遭遇，除非是病情日渐严重到失控，否则他们只是视而不见。在他们的沉默与我们以大量自觉的语言表达之间，有许多陈述和了解精神痛苦的方法。环境c种族c性别c文化传统c国别共同决定了什么是可以说的，什么是不能说的从某方面来说，它们也决定了什么该消解c什么该加强c什么该忍受c什么该放弃。忧郁症的迫切性c症候群和治疗之道，都是由我们身体生化系统之外的外在力量c个人身分c生长环境c信仰和生活方式所决定。
第六章：成瘾
第73节：滥用药物
第六章成瘾
忧郁症与药物滥用形成一个循坏得忧郁症的人滥用药物好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。
新抗郁剂是否会重蹈现代化的覆辙，没有给人更多的自由，只是提高了生活的期望和速度我们是否处于创造新的超人的危险边缘
我希望能和一大群从忧郁和酒瘾中走出来的人一起跳舞，嘲笑那巨大的忧郁。那是我心目中的天堂。
忧郁症与药物滥用：这里的“药物”指的是广义的“毒品”或易成瘾物质如尼古丁c酒精c古柯硷c海洛因等，形成一个循环。得忧郁症的人滥用药物好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。到底是“天生倾向于”酗酒的人变为酒鬼，于是滥用药物而产生忧郁；还是天性忧郁的人把饮用酒精当成一种自我治疗两种问题的答案都是肯定的。血清素减少，在加剧酗酒上扮演了重要的角色，所以逐渐加重的忧郁可能会造成身体性的酗酒加剧。
事实上，神经系统的血清素含量与酒精的饮用量成反比。以非法药物进行自我治疗常会得到反效果：合法的抗郁剂药物刚开始会有副作用，慢慢才有预期的效果；而滥用的药物通常是一开始就有期望的效果，然后慢慢产生副作用。选择百忧解而不用古柯硷是一种延缓满足感的策略；选择古柯硷而不用抗郁剂是因为渴望得到立即的满足。
滥用药物
所有滥用的药物尼古丁c酒精c大麻c古柯硷c海洛因，和其他二十多种已知药物都会对多巴胺系统造成影响。有些人天生就有使用这些药物的倾向。滥用的药物分三阶段作用于大脑。第一阶段作用于前脑，影响感知；然后，这会刺激连向大脑各重要部位的神经纤维我们和爬虫类一样都有这些部位最后，它们会把兴奋的讯息送到大脑其他部位，通常是影响多巴胺系统。像古柯硷，其作用有可能是阻断多巴胺回收，因此会有大量多巴胺飘荡于大脑中；吗啡的作用是促进多巴胺的分泌。其他神经传导物质也会受影响；酒精影响血清素，有许多药物可能会提高脑啡肽。不过，大脑拥有自我调节的能力，以保持刺激讯息的稳定：如果让大脑泡在多巴胺里，大脑就会发展出对多巴胺的抵抗性，因而需要愈来愈多的多巴胺才能引发反应。若不是多巴胺受体数量增加，就是现有的多巴胺受体敏感度降低。这就是为什么上瘾者对滥用药物的需求量会渐渐增加的原因，也是为什么停止依赖药物来刺激过量多巴胺的人，在渐渐复原时会感到无力c阴沉和忧郁：他们的大脑在自然状态下所产生的多巴胺的含量，根本比不上经药物改造的大脑所产生的含量。等到大脑再度调整过后，戒断症状才会平息。
大多数人若是使用成瘾药物够多c够久，都会上瘾。有三分之一抽过烟的人会对尼古丁上瘾；约四分之一用过海洛因的人会对其产生依赖性；约六分之一喝过酒的人会对酒精产生依赖性。药物使用的方式决定了药物中毒的快慢。各种方式中，中毒速度最快的是注射，其次是鼻吸入，最慢是口服。当然，各种药物的速度各不相同，速度也决定了这种药物的作用有多大。“谁会产生使用药物的动机，这个问题没有一定的答案，”哥伦比亚大学毒品戒治与研究部的主管大卫麦克道尔说：“要看在什么地方和什么社会状态而定。但接下来的结果就完全没有定数了，有人用了一次以后还是好好过日子，水远不会再试第二次；有人一用就立刻上瘾，终生不能戒断。”
药物滥用者和忧郁症者很像，具有先天的体质，再借由外在经验引发：天生就有滥用药物性格的人，只要使用一种药物够多c够久，就会对其成瘾。倾向于滥用酒精的忧郁者，通常会在重度忧郁第一次发作后经历长达五年的酗酒；倾向于滥用古柯硷的忧郁者通常在第一次发作后经历长达七年的滥用。目前没有检测可证明什么人用什么药物会有什么程度的危险，不过有人试图以血液中某些酵素的量为基准，以进行这方面的系统化检测。目前我们不可能知道，到底是忧郁者的生理变化使他们精神脆弱而更容易滥用药物，还是增加的脆弱本身主要就是生理因素造成的。
大多数忧郁的药物滥用者都同时有这两种相关的疾病，二者都需要治疗，也都会相辅相成。两种疾病都在多巴胺系统中交互作用。一般认为，要先叫病人戒掉药物滥用，之后再去对付忧郁症，这种看法其实是有点可笑的：这等于是要先把痛苦全部吞进腹中，直到痛苦爆发才想办法解决。要是你以为毒瘾可以忽略，以治疗忧郁为优先，让他感觉较好以后就不会再滥用任何药物，这又小看了生理依赖性的强大。“如果我们能在成瘾问题上学到什么事，”曾经担任美国“反毒沙皇”指美国政府反毒部门的主管，现任哥伦比亚大学成瘾与药物滥用中心的赫伯特克莱柏说：“那就是一旦染上毒瘾不管是如何染上的你就等于染了一种有生命的疾病。如果用抗郁剂治疗忧郁的酒鬼，他最后可能会成为不忧郁的酒鬼。”即使消除了原先滥用药物的动机，也无法让已养成滥用习惯的人戒除药物。
第74节：找出病源1
找出病源
理论学者急切地希望能够区别病人是罹患情绪疾患还是产生药物依赖性。有些判断标准例如病人家族有忧郁症病史或者药物滥用病史，可以作为判断的依据。除此之外，标准很模糊。酗酒会造成忧郁的症状。目前主流治疗哲学认为必须先治疗药物滥用，等到这个人“干净了”或“清醒了”一个月左右，才能评估他的情绪状况。若他的状况不错，表示这个人的忧郁可能是由药物滥用引起，所以治好毒瘾就同时治好了忧郁。理论上说得通，但实际上，因戒断而造成的混乱非常可怕。在戒断后一个月感觉很好的人，可能是太过相信自己的自制力，正在历经体内各种荷尔蒙c神经传导物质c酵素等分泌量重新调适的过程；这种人的酒瘾或忧郁症不一定真的治好了。在戒断后一个月仍因生活周遭问题而感到忧郁的人，既不代表他是因情绪问题而导致药物滥用，也不表示潜伏的情绪问题已浮出水面。认为药物遮蔽了滥用者的真实自我，有些人可以恢复到纯粹状态的说法，其实是无稽之谈。而且戒断的情绪问题，会等到戒断后的一至两个月才出现。身体要花好几个月才能从长期药物滥用中恢复过来；有些要等到一至两年后才恢复；根据克莱柏的说法，有些大脑的变化“可能永远不会回复”。正子放射断层摄影检验了各种药物对大脑造成的影响，由扫描图看来，有些人过了三个月仍没有恢复多少。药物会造成永久的损害，长期药物滥用者常会苦于记忆力受损。
如果说要患忧郁症的药物滥用者先戒掉毒瘾太过残酷，那先给他们服抗郁剂有意义吗如果忧郁是他们酗酒的主要原因，那么让忧郁的酒鬼服用抗郁剂就可以缓解一些饮酒的。这种先舒缓忧郁症的测试模式，比先戒掉毒瘾再看是不是“真的忧郁症”更经常使用。抗郁剂治疗在减轻药物滥用上的确有效果：最近的研究证明，让酒鬼服用选择性血清素重吸收抑制剂可增加戒酒成功率。很明显地，忧郁症以精神动力疗法，或只要一点关注，就可得到大幅度的改善接受试验的患者感觉自己受到关注，会对治疗药物滥用产生正面效果。忧郁的酗酒者有严重孤僻的倾向，若是打破他们的孤立状态，通常可舒缓忧郁症状。
“若试图以较科学的方法来判断何为主要疾病c何为次要疾病，其中有着特定的判断准则，要找到病源到底是自我放纵还是精神问题，”爱因斯坦医学院的艾利诺麦克坎克兹说：“作为一个治疗毒瘾者与精神病患的医生，无论如何我都得了解这一点，因为这可能预示了未来如何治疗他们；因为我要教育他们c治疗他们；因为我要考虑用什么药治疗，用多久，所以对我很有助益。不过有一点很重要，二者都是失常，都是必须治疗的失常。”有时候，通过使用毒品来自我治疗以控制严重忧郁的人，难免同时有自杀意念或行动的可能。如果要这样的人戒掉酒瘾却没有准备控制忧郁症的好方法，这个人极可能有发生自杀的危险。“由于还没戒断毒瘾，所以无法诊断是否为忧郁症，哥伦比亚大学的大卫麦克道尔说：“而戒断是否能维持，要依忧郁症的治疗情形而定。”换句话说，如果有忧郁症，就很难克服戒断的压力。
第75节：找出病源2
了解病源只是找出治疗方法的第一步，在此情形下，必须根据对症状的综合分析建立诊断系统。例如，最近的研究观察了睡眠状况，快速动眼期c睡眠潜伏期从睡着以后到进入第一阶段快速动眼期之间的时间缩短，表示忧郁症是主要疾病，若是快速动眼期c睡眠潜伏期延长，则表示酗酒是主要疾病。有些临床医生认为，早发型酗酒比晚发型酗酒更有可能是忧郁造成的。有些实验测量标准是观察血清素的代谢物，或是肾上腺皮质醇及其他荷尔蒙的分泌量，希望能借这些指数来发现“真正的”忧郁症但因为许多真正的忧郁症无法从这些代谢物中看出，此类检验的效果其实有限。虽然统计的范围极广，但可看出大约有三分之一的药物滥用者有同类型的忧郁症；也可清楚看出忧郁的药物滥用者为数不少。药物滥用常从青春期前期开始发生，在这时候，有忧郁倾向的人可能尚未产生忧郁的症状。滥用刚开始可能出自于对忧郁倾向的抵抗，忧郁症有时候会使成瘾药物的使用者变成嗜毒者。克莱柏说：“因焦虑或忧郁而使用药物的人，比较可能产生较深的依赖性。在已戒断上瘾的人之中，因忧郁症而成瘾的人比其他人更容易再度犯瘾。”梅尔曾提出五种药物滥用与忧郁症之间可能的关系：1忧郁症是药物滥用的原因；2忧郁症是药物滥用的结果；3忧郁症改变或加剧了药物滥用；4忧郁症不影响药物滥用，二者互不相干；5忧郁症与药物滥用都是同一个问题引发的。
药物使用c药物戒断的症状和有些忧郁症类似，很容易搞混。镇定剂如酒精，可消除焦虑并引发忧郁；兴奋剂如古柯硷，可解除忧郁并引发焦虑。滥用兴奋剂的忧郁症者会有类似歇斯底里的行为，但停止使用药物或成功的忧郁症治疗都可以减轻这类行为。也就是说，混合型的症状会比两种疾病组成的综合症状还剧烈。在诊断为有两种疾病的病例中，其酗酒程度通常比一般酗酒更严重，忧郁程度通常也比一般忧郁严重。但幸运的是，诊断为同时具有两种疾病的人，比只有其中一种的人更有可能寻求治疗。不过，他们也更有可能再度复发。虽然药物滥用和忧郁症是不同的问题，但二者无疑都会对大脑生理机制造成影响，这会严重破坏其他的生理机制。有些在作用时不会造成忧郁的药物古柯硷c镇静剂c安眠剂和抗焦虑剂，却一定会在戒断时影响大脑，造成忧郁；有时某些药物安非他命c鸦片类止痛剂c迷幻药，在作用的当口就会造成忧郁；有些药物古柯硷c快乐丸会产生快感，之后发生情绪低落。这不是好事。所有这类药物，尤其是酒精，都会引发自杀意念。它们都会扰乱病人心智，以致无法按照医生的指示去自我调节，把持续服用抗郁剂的病人搞得一塌糊涂。
从以上来看，某些人在戒除毒瘾后，忧郁症就会比较缓和或是不会持续太久，对这种人来说，正确疗法就是戒断。其他在忧郁症得到控制而使毒瘾和酒瘾逐渐消失的人，对他们来说，正确疗法就是抗郁剂治疗和心理治疗。就像大多数忧郁症者一样，大多数药物滥用者需要社会心理学的治疗，但也并非一成不变的法则。不幸的是，临床医生仍不太清楚哪些抗郁剂可用在药物滥用者身上。酒精会加速医药的吸收，而快速吸收会大幅提高药物的副作用。三环抗郁剂这种早期的医药与古柯硷混合，会对心脏造成明显的压力。这点很重要，在为清醒的药物滥用者开抗郁剂时，要假设他可能会再度使用某种毒品，并避开会与毒品混合造成严重伤害的药物处方。
第76节：为何会上瘾
为何会上瘾
过去二十年来，所谓上瘾，在字面意义上已变得十分模糊，所以现在有人会对工作c阳光或脚底按摩上瘾。有些人对食物上瘾，有些对金钱上瘾包括赚钱与花钱。我认识一位厌食的女孩被诊断为对小黄瓜上瘾，让人不禁联想到，弗洛伊德可能对此症状有一堆话好讲。哈佛医学院成瘾部门的主管霍华德谢弗曾研究过赌博强迫症，他认为上瘾的关键是大脑，而强迫症的目标并不是很重要；在他看来，行为上瘾与药物上瘾没什么两样。行为所依赖的，是无法抑制重复去做某种有害无益之事的渴求，而不是对重复的事产生的生理反应。他说：“我们不会说，骰子有上瘾性。”
“人们不太会判断自己的敏感度，”哥伦比亚大学的克莱柏说：“没有人会想成为上瘾者。成瘾治疗的问题在于医生的目标：完全戒断与病人的目标控制自己并不相同。所有快克类似古柯硷的毒品上瘾者仍希望偶尔能吸一管。其中的一个问题是，他们曾经有办法控制自己。所有上瘾者都有过一段蜜月期，那时他们还能控制自己。像酗酒者，能控制自己的时间有五至十年；而快克上瘾者则只有六个月。”因喜欢那样的感觉而重复做某事，与没有它就无法忍受而重复做某事，是全然不同的感受。通常来说，需求性的决定因素在于外部环境，如忧郁。如果有忧郁症，满足日常生活的能力就会降低。因此，忧郁者会比非忧郁者更快成瘾。药物滥用者可
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